Informações Importantes

Criamos esse formulário para que você, titular de dados ou  responsável/representante legal, possa tirar suas dúvidas e obter mais informações sobre o tratamento de dados pessoais pela Mama Imagem.

Os dados coletados a partir desta página serão tratados exclusivamente para o atendimento e registro da solicitação do titular, no legítimo interesse das partes.
Também são solicitados alguns documentos, a fim de que seja assegurada a identificação do titular solicitante.

Os dados e documentos do atendimento serão de uso restrito pelo encarregado(s) e demais envolvidos diretamente na solicitação, permanecendo armazenados por tempo indeterminado, sem acesso pelos demais usuários da Mama Imagem, salvo na necessidade de consulta para demandas decorrentes do próprio atendimento realizado.

As comunicações realizadas entre o titular e a Mama Imagem, através dos meios de contato aqui fornecidos, serão consideradas verdadeiras entre as partes, como legítimos instrumentos válidos para manifestação de suas vontades.

Formulário de Contato - LGPD

Preencha os campos abaixo para exercer seu direito, de acordo com a LEI Nº 13.709, DE 14 DE AGOSTO DE 2018, e solicitar as providências cabíveis.


    Titular dos DadosResponsável LegalRepresentante Legal


    PacienteMédico SolicitanteColaboradorVisitanteOutros

    CASO VOCÊ SEJA RESPONSÁVEL/REPRESENTANTE LEGAL PREENCHA OS DADOS ABAIXO


    E-mailWhatsApp/TelefoneImpresso

    DADOS DO PEDIDO


    Confirmação da existência de tratamento de dados pessoaisAcesso aos meus dados pessoais de forma gratuitaExclusão dos dados (tratados via consentimento) e que eu seja notificado após ajustes necessários ou justificativa para a não exclusão conforme no Art. 16 da LGPDInformação das entidades públicas e privadas com as quais meus dados pessoais foram compartilhados pela Mama ImagemRevogação do consentimento fornecido à Mama Imagem para tratamento dos meus dados pessoaisCorreção dos dados pessoais e que eu seja notificado após os ajustes necessários, descreva abaixo;

    Revisão de decisão baseada em tratamento automatizado de dados pessoais







    DOCUMENTOS EM ANEXO


    Os documentos 1 e 2 são obrigatórios, para as devidas comprovações de quem está realizando a solicitação. Os demais documentos são obrigatórios caso você seja um responsável/representante legal.







    Campos marcados com * são obrigatórios o preenchimento!